Comme la majorité des espèces animales, en vue de la perpétuation de l’espèce, l’être humain adulte a une attirance vers le sexe opposé et a tendance à vivre en couple. Dès que cette étape est franchie, c’est le désir d'enfant (qui est un besoin naturel) qui va se poser. Après quelque temps de vie commune ou après des mois voire une ou quelques années d’utilisation d’un contraceptif, plusieurs couples décident d’avoir un enfant. Toutefois, pour certains, des mois passent et bébé tarde à venir. Ces couples se rendent compte que la conception d’un enfant est plus difficile que prévue. Les doutes s’installent alors dans l’esprit de ceux qui rêvent d’être parents. Pour la plupart des couples fertiles de moins de 30 ans, la chance que survienne une grossesse au cours d'un mois donné est d'environ 25 %. Ce pourcentage grimpe à 60 % après trois mois d'essai et à 85 % à la fin de la première année.

La reproduction revêt une importance existentielle. Si les jeunes hommes ne se préoccupent pas de cette problématique existentielle tant qu’ils n’ont pas fondé un foyer, chez la jeune fille par contre, il s’agit d’une préoccupation précoce qui coïncide généralement avec la puberté. Très souvent d’ailleurs, dès qu’une jeune fille a une puberté tardive, sa maman s’inquiète et consulte un gynécologue. Le fait de suspecter, dans un couple, l'infertilité est une expérience très éprouvante. Il peut en résulter de la frustration, de l'anxiété et de la colère, tous des sentiments qui peuvent créer des tensions, même sur la plus solide des relations. Cette tension considérable peut aboutir à la séparation du couple. Certains ressentent une perte de maîtrise, ayant mis leur vie et parfois même leur carrière en attente pour avoir des enfants. Pour la femme, surtout si elle vit avec la belle famille, le fait d'avoir à faire face à l'infertilité peut donner un sentiment d'isolement en particulier si d’autres membres de cette belle famille (une belle-soeur) élèvent des enfants. « La femme souffre charnellement, l’homme intellectuellement ». La femme doute non seulement de sa capacité à être mère un jour, mais aussi de sa féminité. D’autant que cette absence de fécondité se rappelle à elle tous les mois. L’homme, très souvent, confondant virilité et infertilité, reporte le problème sur son épouse et si c’est lui finalement qui est à l’origine de la stérilité, il est justement blessé dans sa virilité. En moyenne c’est entre 10 et 15 % des couples qui souffrent de problème de stérilité. En Algérie, il n’y a pas de statistiques officielles mais le Dr. Nedir président de l’Association Nationale des Centres de Procréation Médicalement Assistée (PMA) a estimé que 3,5 millions de couples algériens seraient stériles. Les médecins parlent de stérilité quand un couple qui a des relations sexuelles non protégées n'arrive pas à avoir d'enfant au bout d'un à deux ans.

Combattre la féminisation de la stérilité conjugale

L'infertilité n'est pas un problème exclusivement féminin, dans environ 40 % des cas, le problème est attribuable à l'homme; un autre 40 % est lié à la femme. Dans environ 10 % des cas, les problèmes de fertilité sont liés aux deux partenaires. Le 10 % restant demeure inexpliqué, même après des tests approfondis. Ces statistiques retrouvées dans la plupart des pays devraient éliminer à jamais la féminisation de la stérilité conjugale c’est-à-dire le fait d'imputer, a priori à la femme l'entière responsabilité de la stérilité du couple. Dans la société traditionnelle, la perception de l'épouse comme moyen de perpétuation du nom familial de l'époux, l'absence d'une grossesse au bout de quelques mois de vie conjugale aboutit à une stigmatisation de la femme comme un être inaccompli, biologiquement infertile risquant la répudiation ou le recours du mari à une deuxième épouse. La jeune mariée doit affronter quotidiennement le regard interrogateur de l’entourage familial ce qui peut constituer une véritable épreuve. Tout le monde s’invite dans l’intimité de son couple.

Les facteurs expliquant l'infertilité d'un couple sont multiples et se répartissent comme nous l’avons vu de façon égale à la fois chez l'homme et chez la femme. Il n'est pas rare, par ailleurs, que plusieurs causes s'associent et se surajoutent pour participer au problème d'infertilité. Enfin, le psychisme joue un rôle certain : beaucoup de gynécologues obstétriciens ont eu à constater que chez les couples ayant épuisé toutes les méthodes de procréation existantes , une fois le traitement interrompu, la femme se retrouve soudain enceinte.

La première des choses pour un couple qui est confronté à un problème d’infertilité est de consulter. Cette consultation ne concerne pas seulement l’épouse mais également le mari : c’est un problème du couple. Le fait de limiter l'évaluation à l’épouse va retarder ou empêcher le médecin de comprendre pourquoi le couple n'arrive pas à concevoir. Cette consultation permet dans certains cas de conseiller certains couples fertiles, trop pressés, qui après avoir décidé de concevoir s’étonnent qu’au bout de quelques mois l’épouse ne soit pas enceinte alors que leur vie sexuelle est assez réduite du fait d’une activité professionnelle intense par exemple. La conception est une chose complexe, qui échappe totalement à la maîtrise, un enfant s'arrange toujours pour nous surprendre. La possibilité de mener une grossesse à terme chez un jeune couple en parfaite santé est d'environ 25 % par cycle menstruel. Certains ovules ne sont pas fertilisés et d'autres ovules fertilisés ne se développent pas bien au cours des premières étapes de la grossesse. Tout cela est normal.

Avant de voir le bilan de stérilité d'un couple, nous allons voir les causes possibles d’infertilité.

Quelles son les causes de l’infertilité chez l’homme ?

Le développement de spermatozoïdes normaux et matures est essentiel pour établir la fertilitéde l'homme et suppose l’existence de plusieurs facteurs : la sécrétion des hormones reproductives nécessaires et le développement normal du sperme; le transport normal des spermatozoïdes en développement à partir des testicules jusqu'aux vésicules séminales. Cette production des spermatozoïdes est régie par 3 hormones qui, contrairement à ce qui produit chez la femme, sont sécrétées de façon assez constante : FSH; LH; testostérone.

Les troubles de la fécondité sont généralement dus à une réduction du nombre et de l'efficacité des spermatozoïdes dont la cause n’est pas retrouvée dans la majorité des cas : ces hommes sont en bonne santé, mais souffrent d'une diminution de la fécondité. D‘une manière générale, la production moyenne de spermatozoïde ne cesse de décroître, il existe une baise de la fertilité masculine avec le temps : Au milieu du siècle dernier, un homme possédait en moyenne 60 millions de spermatozoïdes par millilitre. 20 ans plus tard, ce nombre tombait mystérieusement à 40 millions. Aujourd'hui, un spermogramme est considéré comme dans la moyenne si on peut y compter 20 millions de spermatozoïdes par millilitres. De nombreux articles médicaux expliquent régulièrement le déclin de la qualité du sperme chez l’homme et ses conséquences sur la natalité. Il est fait mention d'une diminution annuelle de la production de sperme d'environ 2%…Cependant si la fertilité masculine est bien en baisse, elle serait compensée par l'augmentation de la fertilité des couples ! (Lancet 2000 ; 355 : 1961-65).Il semble également exister des différences entre les ethnies et le lieu géographique de résidence : ainsi, les finlandais, possèdent un sperme de meilleure qualité que les danois et les américains de la côte est auraient aussi un sperme de meilleure qualité que leurs concitoyens vivant sur la côte ouest. Plusieurs pays mènent des recherches pour tenter de comprendre l’origine de cette baisse. ? l'heure actuelle, des études tentent même de découvrir si l'origine du problème n'est pas à rechercher dans le ventre maternel. On soupçonne que la présence de substances analogues aux hormones dans l'environnement agit sur le développement des glandes génitales masculines dans le ventre de la mère. Ces éléments sont omniprésents : dans les détergents, les aliments, l'eau…Il existe également des variations selon les catégories professionnelles. Une étude allemande a révélé que le taux de stérilité est plus élevé chez les agriculteurs, les peintres et les jardiniers que chez les hommes exerçant d'autres professions. Outre la profession , la consommation d'alcool peut aussi avoir une incidence sur la numération des spermatozoïdes , de même qu’un certain nombre de médicaments ( certains de ceux qui sont utilisés pour traiter la dépression, les ulcères et l'hypertension artérielle ) , les drogues ainsi que des produits chimiques et des toxines tels que :

· Une exposition prolongée au plomb pourrait avoir une incidence sur la fertilité. Les personnes qui travaillent avec les peintures et les vernis et dans le domaine de la fabrication automobile pourraient présenter des risques.

· L'exposition répétée à des sources de radiation, comme les rayons X et les traitements contre le cancer (chimiothérapie et radiothérapie ), est reconnue pour influencer la production de spermatozoïdes .

· Les métiers qui supposent une exposition prolongée à la chaleur (ex: conduite d'engins lourds, travaux dans une fonderie) peuvent nuire à la spermatogenèse chez l'homme.

Ainsi toutes les causes aboutissant à l'insuffisance de production de spermatozoïdes ou à la production de spermatozoïdes de mauvaise qualité peuvent être à l’origine d’une hypofertilité ou stérilité chez l’homme :

· Une insuffisance de production par mauvais fonctionnement des testicules peut ainsi se voir lorsqu'il existe une pathologie de l'hypothalamus ou de l'hypophyse. Ces deux glandes cérébrales produisent en effet des hormones (FSH et LH) contrôlant le fonctionnement des testicules. L'insuffisance de sécrétion de ces hormones est responsables de stérilité masculine ( ex : hypogonadisme hypogonadotrope ou impubérisme total) .

· Il peut également s'agir d'une insuffisance de production de spermatozoïdes par les testicules. C'est le cas avec certaines maladies congénitales : anomalies chromosomiques comme le syndrome de klinefelter avec présence d'un caryotype 46XXY.

· Cela peut également survenir de façon secondaire : séquelles d'orchites virales (infection du testicule), de traumatismes ou de torsions, d'irradiation ou de chimiothérapie ; interventions pour hernie inguinale ; exposition professionnelle à la chaleur ou aux radiations ; cryptorchidies (anomalies à la naissance de descente des testicules dans les bourses) ; varicocèle …

· Enfin, il peut exister des anomalies de transport des spermatozoïdes.
En cas d'obstruction des canaux déférents et de l'épididyme, le transport des spermatozoïdes n'est plus possible. Cette obstruction peut être d'origine congénitale ou acquise (tumeurs testiculaires, mucoviscidose, séquelles inflammatoires, séquelles chirurgicales).

· Anomalies du spermatozoïde: Anomalies spécifiques de la tête spermatique, anomalies du flagelle (syndrome des cils immobiles)...

· Auto-immunisation (production d'anticorps anti-spermatozoïdes qui provoquent leur immobilisation au contact du milieu féminin).

Enfin l’impuissance sexuelle peut également expliquer une stérilité : troubles de l'érection qui empêchent l’acte sexuel, éjaculation prématurée, éjaculation rétrograde ou orgasme sans éjaculation ... On parle ici de fausse stérilité.

Quelles son les causes de l’infertilité chez la femme ?

L'appareil reproducteur de la femme est interne. Le vagin est le canal qui mène de l'extérieur du corps au col, qui est l'entrée de l'utérus. L'utérus est l'organe musculaire où l'œuf fertilisé se niche et se développe. Il a à peu près la taille et la forme d'une poire et est tapissé d'une membrane muqueuse riche et nourrissante appelée endomètre. Les trompes s'étendent de la partie supérieure de l'utérus vers l'arrière pour rejoindre les ovaires. Les ovaires sont deux glandes qui contiennent les ovules. Une femme naît avec environ 400 000 ovules et ce nombre décline avec l'âge. Chaque mois au cours de la période reproductive de la femme, un certain nombre d'œufscommencent à se développer à l'intérieur d'un ovaire. Au milieu du cycle, un seul œuf a habituellement terminé son développement et il est libéré pendant l'ovulation. L'œuf est ensuite capté par les franges de la trompe de Fallope. La fécondation par le sperme de l'homme peut alors se produire dans le tiers externe de la trompe au cours des 24 heures suivant l'ovulation. L'ovule fécondé est expulsé de la trompe de Fallope et rejoint l'utérus environ quatre jours plus tard. L'implantation de l'embryon en développement dans l'endomètre commence alors.

Cette série d'événements est régie par les changements mensuels qui surviennent dans le niveau d'hormones de la femme au cours du cycle menstruel qui désigne la maturation et la libération d'un œuf et la préparation de l'utérus à recevoir et à nourrir un embryon. Ce cycle, dont le déroulement est crucial à la fertilité chez une femme, dure de 26 à 35 jours et se déroule en trois phases : folliculaire (l'étape de la maturation de l'œuf ) ; ovulatoire (moment de la libération de l'œuf ) et lutéale ( période de fécondation et d'implantation).

Le cycle est régi par deux hormones :

· Au cours de la première phase du cycle (folliculaire), la FSH stimule le développement des follicules dans les deux ovaires. Le follicule en développement sécrète l'œstrogène qui a pour conséquence des modifications de la glaire cervicale permettant de recevoir et de nourrir le sperme et de préparer l’endomètre à l’implantation d’un éventuel embryon .pendant cette période, le col de l'utérus produit une barrière de mucus ( glaire cervicale ) épais qui empêche les bactéries et d'autres organismes de pénétrer dans l'utérus

· La phase ovulatoire se produit lorsque les niveaux de LH augmentent subitement, causant la libération de l'œuf par le follicule. Ce phénomène se produit normalement à mi-chemin du cycle ou environ 12 à 16 jours après le premier jour des règles pour un cycle type de 28 jours. Au cours de cette phase, la glaire cervicale devient beaucoup plus claire et élastique pour permettre aux spermatozoïdes de nager librement jusque dans l'utérus.

· La phase lutéale suit l'ovulation. Le follicule ovarien qui a nourri l'œuf avant l'ovulation s'appelle maintenant le corps jaune. Le corps jaune commence à produire de l'œstrogène et de la progestérone, les deux hormones nécessaires au développement et au maintien de la paroi utérine, ou endomètre, de sorte que l'œuf fécondé, maintenant appelé embryon, puisse s'implanter et se développer.

Si la fécondation n'a pas lieu au cours du cycle mensuel, la production d'hormones par le corps jaune diminue, causant la dégradation et l'élimination de la muqueuse. Ce processus a pour effet de déclencher les menstruations et le prochain cycle menstruel commence.

L’âge

Le stock d'ovules des femmes est déjà constitué bien avant la naissance. L'ovogenèse est terminée au cinquième mois de grossesse, et le nombre d'ovocytes ne cesse ensuite de diminuer. La petite fille qui naît a déjà beaucoup moins d'ovocytes, et la majorité disparaissent par la suite. La fécondité des femmes est un capital qui s'amenuise nettement à partir de 40 ans et s'effondre à 45 ans. Même s’il y a des femmes qui à 50 ans sont encore fécondes, la majorité ne le est plus du tout à 42 ans. L'âge est donc un facteur majeur de la fertilité chez la femme alors qu’il a peu d'incidence chez l’homme.Le taux maximal de fertilité chez la femme se situe entre l'âge de 15 à 24 ans mais comme de nombreuses femmes retardent le moment de fonder une famille jusqu'à la trentaine ou la quarantaine, l'infertilité est devenue plus courante : 1/3 des femmes de 35 ans et la plupart la plupart des femmes de plus de 40 ans auront des problèmes à concevoir. Même s'il est essentiel de planifier ses grossesses , il faut néanmoins essayer de faire ses enfants avant l’âge de 35 ans .Au-delà, plus on attend, plus la fécondité baisse et plus certaines femmes auront du mal à se retrouver enceintes.

Outre ce facteur, l'une des causes principales des troubles de la procréation réside dans :

· Les lésions des trompes causées généralement par des salpingitesqui altèrent parfois irrémédiablement les trompes, ce qui rend difficile voire impossible toute grossesse, ou augmente le risque d'une grossesse extra-utérine. 40 % environ des stérilités féminines sont d’origine tubaire dont les causes sont essentiellement infectieuses ou inflammatoires : tuberculose, appendicite, salpingite due dans 80 % des cas à une maladie sexuellement transmise (gonocoque, chlamydiae), endocervicite et endométrite qui en sont le plus souvent à l’origine, interruption de grossesse mais aussi séquelles d’interventions pelviennes (kyste de l’ovaire, GEU, péritonite, chirurgie tubaire).

· L’endométriose est retrouvée chez environ 25 % des femmes consultant pour infécondité, et responsable d’infertilité dans environ 30 % des cas.

· Les troubles hormonaux sont la 2^ème cause; certains sont sans gravité mais chez certaines femmes un excès d’hormones mâles peut être cause de l’absence d’ovulation d’où impossibilité d’être enceinte.

§ Les anovulations (absence d'ovulation) avec absence de règles : ménopauseprécoce; anomalies génétiques comme le syndrome de Turner (caryotype 46XO); anorexie ou facteurs psychogènes induisant l'arrêt de sécrétion des hormones de reproduction par l'hypophyse; tumeurs de l'hypophyse; tumeurs hypophysaires, médicaments…).

§ Les anovulations avec règles : syndrome du follicule lutéinisé non rompu. Un follicule arrive à maturation à la surface de l'ovaire mais ne se rompt pas au moment de l'ovulation.

§ Les dysovulations (ovulations imparfaites) : insuffisances du corps jaune (insuffisance de production de progestérone en fin de cycle); anomalies de la thyroïde; ovaires micropolykystiques.

· La glaire cervicale peut être appauvrie ou altérée par certains actes thérapeutiques (électrocoagulation, conisation…) ou des infectionsendocervicales, parfois par l’existence d’anticorps antispermatozoïdes (glaire hostile).

· Il peut s'agir d'anomalies utérines : Malformations utérines des femmes , anomalies congénitales (utérus cloisonné), présence de fibromes dans la cavité utérine ou de polypes, synéchies utérines, c'est-à-dire adhérences séquellairessuite à une infection utérine ou à un curetage traumatique , Lésions inflammatoires chroniques de la muqueuse utérine.

· Le tabac est anti-reproduction chez la femme. Il rend la femme moins féconde et il augmente le risque de fausses couches spontanées.

· En cas de cancer, les traitements par chimiothérapie ou radiothérapie sont susceptibles de rendre stérile.

En l’absence de cause évidente de stérilité (10 à 20 % des cas), il est habituel de n’entreprendre une prise en charge des couples hypofertiles qu’après deux années de vie commune avec rapports réguliers non protégés. A moins que la femme ait plus de 35 ans ce qui peut décider d’accélérer les investigations.

Un point important qu’un couple sans enfant doit envisager avant de faire un bilan de stérilité : il se peut que les traitements échouent et qu’aucune conception n’ait lieu. Le couple doit donc envisager la possibilité de rester sans enfant ou d’envisager une adoption qui dans les pays musulmans est la kafala. Il est d’ailleurs fortement recommander de consulter outre les spécialistes de la procréation médicalement assistée, un psychologue. Le pourcentage de couples qui présentent un réel trouble de la fécondité nécessitant le recours à un traitement est d’environ 10 %. Au total, 4 % des couples resteront sans enfant. Dans ces cas, Il est nécessaire d'encourager activement ces couples à faire leur deuil de cet enfant qu'ils n'ont pas eu.

L'évaluation de l'infertilité

Le processus utilisé pour identifier les problèmes de fertilité est appelé biland'infertilité . Il comporte une variété de tests qui permettront de déterminer exactement où se situent le ou les problèmes afin que ces derniers soient traités de façon appropriée.

L'équipe des soins de santé tentera de répondre à quatre questions fondamentales au cours du bilan d'infertilité : Y a-t-il un problème quant à la qualité du sperme ? Y a-t-il un problème d'ovulation ? L'ovule et le sperme peuvent-ils entrer en contact ? L'implantation peut-elle se produire et être maintenue ?

En général, la plupart des médecins commenceront avec les tests les plus simples et les moins invasifs. Si ces tests ne permettent pas de cerner la cause de l'infertilité, une investigation plus complète pourrait être nécessaire.

Un examen médical approfondi et une étude des antécédents médicaux pour les 2 membres du couple permettront d’étudier toutes les interventions médicales et chirurgicales antérieures, l'état de santé actuel, les risques professionnels, le développement sexuel, l'usage antérieur de contraception et toute grossesse antérieure.

L'étape suivante sera l'examen physique du couple. Chez la femme cet examen consiste en un examen médical général et un examen de la région pelvienne. Cet examen interne est très utile pour fournir des renseignements sur la taille, la forme et l'emplacement des organes de reproduction. Chez l’homme, l’examen physique vise à découvrir des malformations anatomiques ou des conditions anormales liées aux organes reproducteurs.

Chez l’homme la partie la plus importante du bilan d'infertilité est le spermogramme. Ses résultats peuvent influencer les tests ultérieurs réalisés chez la femme ou indiquer la nécessité pour l'homme de suivre un traitement pendant que l'on procède à des tests plus poussés chez la femme.

Les principaux caractères d’un spermogramme normal sont :

· volume du liquide séminal ( 2 à 5 millilitres de l'éjaculat total ) ;

· nombre de spermatozoïdes présents dans le liquide séminal ( plus de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre) ;

· motilité des spermatozoïdes ( 40 % ou plus de spermatozoïdes sont mobiles et exécutent un mouvement vers l'avant rapide);

· forme des spermatozoïdes ( plus de 30 % des spermatozoïdes ont une tête, une queue et un cou normaux);

· viabilité des spermatozoïdes (55 % des spermatozoïdes sont encore vivant à 24 heures).

Le spermogramme est fait sur un échantillon de sperme frais, prélevé au plus une heure avant l'examen. Des tests plus approfondis peuvent aussi être nécessaires pour déceler la présence d'anticorps antispermatozoïdesou des problèmes de pénétration de sperme, de même qu’on peut demander une spermoculture, à la recherche d’une infection. En plus du spermogramme, le diagnostic de l'infertilité chez l'homme peut nécessiter des tests sanguins pour vérifier les niveaux de FSH et de LH, de même que de testostérone, des sérologies (chlamydiae, mycoplasmes).

Chez la femme, on essayera de connaître le jour d'ovulation et la période de fertilité. La méthode la plus connue est la courbe de température de base pendant 2 ou 3 cycles qui permet selon les cas de définir des courbesbiphasique ovulatoire, d’insuffisance lutéale avec plateau raccourci ou anovulatoire strictement monophasique avec température inférieure à 37. Une autre méthode existe : les tests d'ovulation, disponibles en pharmacie et faciles à utiliser. Ils vous indiquent, 24 à 48 heures à l'avance, la date d'ovulation, en fonction de la concentration d'hormones présentes dans l'urine même si les cycles sont irréguliers.

Courbes de température

Courbe monophasique : Anovulation

Courbe normale, biphasique : Ovulation

Si les courbes sont anormales, il convient alors de pratiquer des dosages hormonaux au deuxième jour du cycle comprenant FSH, 17 ?-oestradiol ( J2 et J10 ) , Prolactine, ?4 Androstène-dione .Dans certains cas, il convient de compléter par le dosage des hormones thyroïdiennes (TSH us essentiellement) et de la testostérone ( hirsutisme , obésité androïde , dystrophie ovarienne )...

Test post coïtal de Huhner : Il étudie la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale après un rapport pratiqué 6 à 10 heures auparavant dans la période pré ovulatoire immédiate où la glaire cervicale est la plus favorable. On étudie par ce test la qualité de la glaire et le déplacement des spermatozoïdes. Le test est dit négatif s’il n’y a pas de spermatozoïdes ou s’ils sont tous immobiles, ou encore si la glaire est de très mauvaise qualité.

L’Hystérosalpingographie permet de juger de la perméabilité tubaire à la recherche d’une sténose, d’une obstruction ou de diverticules évoquant ou encore, une mauvaise diffusion du produit de contraste traduisant l’existence d’adhérences pelviennes. Elle peut aussi montrer des anomalies endocavitaires: synéchie, myome sous muqueux ou polype, adénomyose.

Hystéroscopie et coelioscopie sont d’autant plus nécessaires que les examens précédents n’ont pas montré d’anomalie évidente (stérilité inexpliquée) . Ils permettent de rechercher une endométriose pelvienne, des adhérences ou toute autre anomalie endo-utérine jusque là passée inaperçue. La coelioscopie étant l’examen le plus invasif, il doit être proposée en dernière intention.

Au terme de ce bilan invasif et assez lourd en particulier pour la femme , des anomalies sont retrouvées dans la majorité des cas soit chez l’homme , soit chez la femme , soit chez les deux partenaires .De nombreuses solutions sont alors possibles pour répondre au désir d'enfant d'un couple. Les traitements dépendent bien entendu de l’étiologie. En Algérie, la prise en charge des couple infertiles et les techniques de procréation médicalement assistée sont jusqu’à l’heure actuelle, réalisées dans les structures privées (clinique El Farabi à Annaba, clinique El Mawloud à Oran, clinique d’El Biar à Alger et plusieurs autres que les internautes pourront consulter sur le site www.sante-dz.com , rubrique ‘’cliniques privées’’) . Même s’il existe une Société algérienne de fertilité et de contraception (SAFEC), ce n’est que cette année qu’"une unité de la procréation médicalement assistée (PMA) qui est le premier centre public national démarrera " selon les dires du Pr. Bouzekrini, chef de service degynéco-obstétrique à l’hôpital Parnet, d’où un coût financier assez élevé pour le couple.

Les traitements et leurs indications

Stérilité d'origine ovarienne 
- La dysgénésie gonadique (syndrome de Turner à caryotype 45 X 0) ,l’hypoplasie ovarienne avec ménopause précoce avant 40 ans sont au-dessus de toute ressource thérapeutique. 
- Les dystrophies ovariennes macropolykystiques d’origine psychologique ou infectieuse réagissent assez bien aux traitements médicaux .

La stérilité liée à une altération des trompes 
- Lorsque les trompes sont absentes (ablation des trompes pour grossesse extra-utérine ou lésions infectieuses), la Fécondation In Vitro (FIV) est la seule solution possible. 
- Lorsque les trompes sont obturées, deux solutions sont possibles : la chirurgie avec reperméabilisation des trompes si les lésions sont réparables ; la FIV dans les autres cas.

Stérilité d'origine tubaire 
Selon les cas, il peut s’agir d’une libération d’adhérences, anastomose tubo-tubaire en cas de stérilisation antérieure, salpingoplastie distale en cas d’hydrosalpinx ou de phimosis, dilatation tubaire par voie hystéroscopique en cas d’obstruction proximale. Dans tous les cas, il convient de pratiquer un bilan tubaire environ 4 mois après l’intervention et de demander à la patiente de consulter dès le début d’une éventuelle grossesse étant donné le risque toujours possible de grossesse extra utérine.

Les trompes sont normales, il existe un trouble de l'ovulation
- En premier lieu, une stimulation médicale de l'ovulation peut être envisagée.
- En cas d'échec, une insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint (le sperme est directement déposé dans la cavité utérine) ou une FIV peuvent être proposées.

Stérilité d'origine cervicale
Les obstacles ou sténoses le plus souvent en relation avec une électrocoagulation de l’endocol, peuvent bénéficier d’une dilatation du colsous contrôle hystéroscopique ou plus volontiers une insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC).
La glaire insuffisante par hypoestrogénie ou séquelle d’une conisation peut être améliorée sous estrogénothérapie sinon une insémination artificielle avec sperme du conjoint donne de bons résultats. 
En cas d’anticorps antispermatozoïdes, une insémination artificielle avec sperme du conjoint ou une ou fécondation in vitro (FIV) peuvent être proposées.

La stérilité est liée à un problème de glaire cervicale (glaire hostile ou absente)
- On propose une insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint.
- En cas d'échec, le recours à la FIV reste possible.

Stérilité utérine 
- les endométrites non spécifiques sont traitées par une antibiothérapie à large spectre. les synéchies traumatiques sont de traitement chirurgical par voie endoscopique.
- Les malformations utérines sont surtout responsables d’infécondité si l’utérus est présent. La résection hystéroscopique d’une cloison donne de bons résultats. 
- Les fibromes intra-cavitaires sont surtout responsables d’infécondité et non pas de stérilité, mais doivent être réséqués en raison des accidents hémorragiques ou inflammatoires qu’ils entraînent. 
- La FIV est parfois indiquée en complément de l'intervention, ou d'emblée s'il existe par exemple une malformation des trompes associée.

La stérilité est d'origine inexpliquée 
Toutes les solutions de la procréation médicalement assistée peuvent être envisagées.

En Algérie, comme dans la plupart des pays, 3 techniques de procréation médicalement assistée sont pratiquées. Il s'agit de l'insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV) et la fécondation par micro injection (ICSI).

La première technique, l’insémination intra-utérine (Insémination artificielle)consiste à injecter à l'aide d'une pipette une infime quantité de sperme du mari (spermatozoïdes) directement dans la cavité utérine de l'épouse, et ce le jour de l'ovulation.

La fécondation in vitro (FIV), elle permet de mettre en présence, hors de l'utérus, des ovules et des spermatozoïdes. Cette technique permet de surveiller la fécondation. La femme subit un traitement hormonal qui va favoriser la maturation de plusieurs ovules en même temps. Ces dernières sont prélevées et sont mises en présence des spermatozoïdes dans un tube ou une boîte de culture. Les professionnels surveillent alors au microscope la fécondation de plusieurs ovules. Trois jours après le prélèvement des ovules, les embryons sont injectés dans l'utérus. Afin d'augmenter les chances d'aboutissement à une grossesse, trois ou quatre parmi eux sont mis en place dans l’utérus.

La possibilité d'avoir un seul bébé à la suite de l'utilisation de la FIV varie de 60 à 80 %. La plupart des grossesses multiples sont constituées de jumeaux, et environ 3 à 5 % des grossesses donnent des triplets. Il est possible de diminuer ou d'éviter les grossesses multiples en réduisant le nombre d'embryons transférés au cours d'un même cycle. Assurez-vous de discuter de la question en profondeur avec votre pourvoyeur de soins de santé.

La fécondation par micro injection ou l'Intra Cytoplasmic SpermInjection (ICSI) ressemble à la FIV, sauf que cette fois, le biologiste injecte directement à l'aide d'une micro pipette le spermatozoïde dans l'ovule. Ainsi, il est sûr qu'il y a fécondation. Cette technique est utilisée lorsqu'il y a un trop petit nombre de spermatozoïdes dans le sperme pour que la fécondation se réalise. S'il n'y en a pas du tout, les spécialistes peuvent même aller les prélever directement dans les canaux génitaux masculins et les testicules. Le taux de réussite de cette technique est d'environ 30 %.

Le fait de ne pas concevoir au premier essai avec l'une ou l'autre de ces techniques n'est pas inhabituel et ne signifie pas que cette méthode ne réussira pas avec le temps. Comme avec les couples fertiles, il peut falloir plus d'une tentative avant d'obtenir une grossesse.

Comme on peut le constater, l’exploration d’une stérilité ainsi que le traitement entraînent nettement plus de désagréments physiques pour les femmes que pour les hommes. Les couples vivent assez mal ce caractère invasif du traitement, ne serait-ce qu'en raison des prescriptions à respecter en matière de sexualité et des échecs répétés. En général, environ 65 % des couples traités réussissent à avoir un enfant

Les résultats de la fécondation in Vitro

Dans le monde musulman, L'insémination artificielle et la FIV sont permis, mais seulement si le couple est hétérosexuel, marié et que le sperme permettant le fécondation provient du conjoint. Le diagnostic préimplantatoire est autorisé seulement s’il est à visée thérapeutique.

La kafala

Les lois des pays musulmans, interdisent l’adoption au sens français du terme. Le recueil légal de droit musulman dit "kafala" pour les pays du Maghreb ne peut être assimilé tout au plus qu’à une tutelle ou à une délégation d’autorité parentale qui cesse à la majorité de l’enfant. Cette institution ne peut en aucune façon être comparée à une adoption, simple ou plénière, laquelle emporte création d’un lien de filiation, ce qui est totalement proscrit par la Charia et par la législation familiale en vigueur . Le régime de la kafala est fixé en Algérie, par la loi n° 84-11 du 09 Juin 1984 portant code de la famille.

1/ le recueil légal ou kafala est "l’engagement de prendre bénévolement en charge l’entretien, l’éducation et la protection d'un enfant mineur, au même titre que le ferait un père pour son fils".

- Il est accordé par devant le juge ou le notaire avec le consentement de l’enfant quand celui-ci a un père et une mère.

- Le titulaire du droit de recueil légal doit être musulman, sensé, intègre, à même d'entretenir l’enfant et capable de le protéger.

2/ la Kafala confère à son bénéficiaire :

- La tutelle légale et le droit aux mêmes prestations familiales et sociales que pour l’enfant légitime ;

- L’obligation d’assurer l’administration des biens de l’enfant recueilli, au mieux des intérêts de celui-ci ;

- Le droit de léguer ou faire don dans la limite du tiers de ses biens en faveur de l'enfant recueilli.

3/ Depuis le décret n° 92-24 du 13 Janvier 1992 complétant le décret n° 71-157 du 3 Janvier 1992 complétant le décret n° 71-157 du 03 Juin 1971 relatif au changement de nom.

- L’enfant mineur recueilli, s’il est de père inconnu, peut changer de nom pour le faire concorder avec le nom patronymique de son tuteur.

- La demande doit en être faite par le tuteur, à l’adresse du Ministre de la Justice, lequel charge le procureur général de la circonscription judiciaire dans laquelle est situé le lieu de naissance du requérant de procéder à une enquête.

- Le nom est modifié par ordonnance du président du tribunal, prononcée sur réquisition du procureur de la République saisi par le Ministre de la Justice.

4/- La kafala peut s’éteindre dans les cas suivants :

- Sur demande du père et /ou de la mère :

- si l’enfant est en âge de discernement, il lui appartient d’opter pour le retour ou non sous tutelle de ses parents. 

- si l’enfant n’est pas en âge de discernement, l’autorisation du juge est obligatoire.

- Par action en abandon du recueil légal introduite devant la juridiction qui l’a attribué, après notification au Ministère Public.

Par le décès du kafil, si les héritiers ne veulent ou ne peuvent s’engager à assurer le droit de recueil légal. Dans ce cas, le juge attribue la garde de l’enfant à l’institution compétente en matière d’assistance.

Retrait du certificat de la Kafala : 

La Kafala ou l'adoption légale est l'engagement de prendre bénévolement en charge les dépenses, l'éducation, et l'entretien d'un enfant mineur. Le Kafil est tenu d'être en mesure de s'occuper du mineur. La Kafala est reconnue pour l'enfant mineur dont les parents sont inconnus ou connus. Dans ce dernier cas, la Kafala exige l'accord des deux parents.

Constitution du dossier :

Pour le mineur dont les parents sont inconnus :

1- Une demande manuscrite. 
2- Extrait de naissance du mineur Makfoul.
3- Extrait de naissance du Kafil.
4- Présence de deux témoins confirmant l'état de l'adoption.
5- Déclaration sur l'honneur de ne pas connaître la mère biologique de l'enfant, lorsqu'elle n'est pas connue). 
6- Attestation de placement familiale délivrée par la D.A.S.
7- Acte de kafala (le recueil légal est accordé par devant le juge ou le notaire).
8- Timbre fiscal.

Pour le mineur dont les parents sont connus :

1- Une demande manuscrite. 
2- Extrait de naissance du mineur Makfoul.
3- Extrait de naissance du Kafil.
4- Déclaration des parents autorisant l'adoption. 
5- Attestation de placement familiale délivrée par la D.A.S.
6- Acte de kafala (le recueil légal est accordé par devant le juge ou le notaire).
7- Timbre fiscal.

A signaler que le Professeur Larbi OULD LARBI a édité à l’OPU d’Oran en 2006 , un guide pour les couples infertiles intitulé : ‘’ Un enfant à quel prix ? ou la stérilité du couple en question ‘’